Cuando llega el momento de escoger a quien salvar ante el colapso del sistema de salud

Cuando llega el momento de escoger a quien salvar ante el colapso del sistema de salud que se encuentra al borde de la catástrofe.

1.-EL SISTEMA DE SALUD COLAPSADO.-

La agresividad con la que se propaga el COVID 19 ha generado una catástrofe sanitaria a nivel mundial que limita considerablemente la capacidad de respuesta del sistema de salud que se encuentra al borde del desastre, realidad que se plasma en dramáticos testimonios de médicos y personal sanitario de los hospitales de la ciudad de Lima, conforme se describe en el Semanario Periodístico “Hildebrandt en sus trece” (Mayo).

El intensivista Jhon Hilares Hoyos del Hospital Dos de Mayo, fue testigo de las expresiones en los rostros pidiendo auxilio con la mirada y las respiraciones jadeantes de los pacientes críticos infectados con el COVID 19, quienes permanecían echados en camillas, otros sentados en sillas de ruedas y muchos recostados en el piso, en un escenario en donde los balones de oxígeno amenazaban con acabarse, muchos de ellos rogando por una cama en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La respuesta siempre fue la misa: “No hay camas disponibles, hay que esperar. Tengamos paciencia, se hace lo que se puede”.

En el Hospital Cayetano Heredia siempre hay pacientes críticos que necesitan ingresar a UCI, pero no hay disponibilidad de camas. Cada médico mantiene su particular lucha para tratar de colocar a sus pacientes en la cabeza de la lista de espera, cuenta la infectóloga Leslie Soto Arquiñigo, quien recuerda que el día 04 de Mayo, mientras hacía la ronda para ver el estado de los 36 enfermos, encontró a dos de ellos graves, recibiendo oxígeno con una máscara, pero eso no era suficiente. Refiere haber llamado a UCI a donde todos quieren meter a sus pacientes críticos, y le dijeron que había un paciente que en cualquier momento iba a morir. Según cifras de dicho nosocomio, cada día hay una lista de espera de ocho pacientes que requieren estar en UCI, pero siempre hay cola. El doctor Soto, señala que el proceso clínico de la enfermedad es impredecible. “Puedes ver a un paciente que está tranquilo y, a las dos horas, la enfermedad avanza y se pone crítico”.

En la ciudad de Cajamarca, nos encontrarnos en la fase comunitaria de contagios COVID 19, los Hospitales también se encuentran colapsados, diariamente los pacientes críticos y moderados que requieren ser atendidos hospitalariamente, no encuentran donde ser internados, no hay camas disponibles ni ventiladores mecánicos, y la disponibilidad de balones de oxígeno es escasa. Un profesional Sanitario del Hospital “Simón Bolivar” hace poco narro esta triste realidad en los siguientes términos: Estamos a full, ya no hay camas en emergencia, ni hospitalización, ni en UCI, que tristeza nos da ver el estado de los pacientes, lo peor de todo es que todos los días mueren personas acá dentro del hospital”.

2.- EL DILEMA DE LOS MEDICOS CUANDO DEBEN ESCOGER A QUIEN SALVAR.-

La infectóloga Leslie Soto Arquiñigo, aseveró que los criterios para evaluar a los pacientes  y colocarlos en lista de espera para que vayan a UCI son diversos. “Es un enorme dilema. Tiene que entrar el que tenga mayor probabilidad de vida, menos complicaciones, el que requiere con más urgencia de un ventilador”.

 En el Hospital Alberto Sabogal, el Médico Gabriel Vidal Domínguez trabaja haciendo guardia atendiendo a pacientes con coronavirus. Señala que “la tercera parte de os enfermos necesitan ingresar a UCI, pero todos los días es la misma cantaleta: no hay camas. ¿Qué hacemos? Los pacientes se asfixian y solo nos queda sedarlos, ponerles morfina y esperar que mueran. Esto está pasando ahorita”, dice el galeno. La edad no es el único factor a la hora de seleccionar quien va a UCI cuando queda una cama libre. Se evalúa si estaba postrado o no, si tiene secuelas neorológicas. Puede ser que uno de cuarenta y cinco años tenga un cáncer terminal o haya sufrido un derrame cerebral y su recuperación sea difícil. Entonces se suman esos factores. Eso no se aprende en la universidad sino en el día a día con la experiencia”.

La pandemia continúa expandiéndose de manera acelerada, mientras la mayoría de los hospitales a nivel ya colapsaron y se siguen llenando de pacientes en las áreas de emergencia y Unidad de Cuidados Intensivos, en donde se llega el momento en que los médicos se enfrentan al dilema ético de escoger a quien salvar. Recientemente, un representante del Colegio Médico del Perú reconoció que la capacidad del sistema de salud había colapsado, no hay más camas en las UCI en donde la atención a rebalsado, que lo correcto es que existan 10 camas por cada cien mil habitantes, y solo se llega a 2.3 camas; entonces se enfrenta el dilema por el cual los médicos tienen que decidir a quien atender y a quien dejar de hacerlo, debido a que no se puede atender a todos.

 En el documento Técnico sobre las consideraciones éticas para la toma de decisiones en los servicios de salud durante la pandemia COVID 19, elaborado por el Ministerio de Salud (RM 212-2020-MINSA), se señala qué ante tan crítica situación, los recursos resultan insuficientes para salvar todas las vidas que se requiere. Y los médicos se ven obligados a tomar difíciles y penosas decisiones cuando, ante dos pacientes en necesidad de auxilio, los medios existentes solo alcanzan para uno, obligando necesariamente a priorizar la asistencia de algunos, y posponer la de otros. En dicho documento se indica que los pacientes con prioridad 1 para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son los que tienen la condición de críticos e inestables que necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de dicha unidad médica (Ventilación Mecánica Invasiva). Se indica también, que en caso de considerarse que un paciente tiene mal pronóstico por no evidenciar una respuesta favorable al tratamiento instituido, a pesar de haberse agotado las propuestas curativas, no debe posponerse la decisión de disminuir la terapia y la reasignación del paciente de cuidados intensivos a un lugar digno para su estadía que permita u manejo paliativo.

Esta realidad no es ajena en países como Italia, en donde los ancianos se enferman gravemente y son los que no sobreviven. Se busca dar lo mejor a todos los pacientes, pero se trata de brindar mayor atención a quienes más oportunidades de sobrevivir en las Unidades de Cuidados Intensivos que se desbordan, ante la demanda de atención de cientos de personas contagiadas, quienes en su mayoría llegan en condiciones críticas sin poder respirar, hecho que obliga a los médicos a hacer un balance sobre las posibilidades de éxito y las condiciones en las que se encuentra el paciente. En España hace poco un médico Madrileño confesó que a las personas mayores de 65 les quitaban los respiradores y se los daban a los pacientes más jóvenes a quienes tratan de salvar. Ante este dilema, en México los médicos cuentan con una Guía de Bioética, que contempla protocolos éticos que se orientan establecen pautas para decidir quien vive y quien muere, tomándose en cuenta la edad y el padecimiento del paciente, optándose por quienes tienen mayores posibilidades de sobrevivir a la pandemia. Así se grafican los siguientes escenarios en donde ambos pacientes necesitan de un ventilador mecánico: a) preferencia por la edad: entre un paciente de 80 años de edad (que vivirá 7 años más) y uno de 20 años de edad (que vivirá 65 años más), se preferirá a este último; b) preferencia a sanos que a comorbilidad: entre un paciente de 70 años de edad sin padecimientos, y un paciente de 20 años de edad (diabetes, hipertensión y obesidad, con alta probabilidad de complicación), se preferirá al primero; c) 10 años pueden influir en decisión: entre un paciente de 60 años de edad (que puede vivir 20 años a más), y uno de 75 años (que puede vivir 10 años a más), se preferirá al primero; d) Misma edad, preferencia a sanos: entre un paciente de 20 años de edad (con inmunosupresión y diabetes) y otro dela misma edad (sin padecimientos), se preferirá a éste último; e) El azar: entre un paciente menores de 60 años, y otro mayor de 60 años, que tienen posibilidades de mostrar o presentar complicaciones, se tendrá que decidir al azar.

4.- ESTADO DE NECESIDAD EXCULPANTE COMO EXIMENTE DE RESPONSABILIDAD PENAL.-

En el contexto de esta cruda realidad que desnunda la crisis en la que se encuentra sumido el sistema de salud en nuestro país, con las brechas, carencias e irregularidades que ello implica, los profesionales médicos podrían afrontar en un futuro no muy lejano no solamente el dilema de escoger a cuál paciente salvar, sino también un sin número de denuncias penales a consecuencia de tales decisiones. Por ello, en mi condición de Abogado, propongo una eximente de responsabilidad penal que podría ser invocada por los médicos para argumentar su derecho de defensa durante el desarrollo de un futuro proceso penal instaurado en su contra.

En el artículo 20°, inciso 5 del Código Penal, contempla la figura del Estado de Necesidad Exculpante, como una causa eximente de responsabilidad penal, en los siguientes términos: “El que, ante un peligro actual y no evitable de otro modo, que signifique una amenaza para la vida, integridad corporal o la libertad, realiza un hecho antijurídico para alejar el peligro de sí mismo o de una persona con quien tiene estrecha vinculación. No procede esta exención si al agente pudo exigírsele que aceptase o soportase el peligro en atención a las circunstancias; especialmente, si causó el peligro o estuviese obligado por una particular relación jurídica”.

Esta forma de estado de necesidad se presenta cuando existe un conflicto entre bienes jurídicos equivalentes o cuando se afecta uno de mayor valor. El sujeto está en un estado alteración motivacional que hace inexigible una conducta distinta a la realizada que lesiona el bien jurídico, por eso se dice que se excluye la culpabilidad y no la antijuricidad, pese al desvalor de resultado que existe por el daño de bienes de valores importantes. Si bien el Derecho Penal sanciona este injusto, no considera al sujeto culpable. No se puede justificar esta conducta en base al principio de ponderación de bienes, porque el Derecho protege por igual la vida de todas las personas. Por esto, no se aceptan que sea una causa de justificación, en todo caso de lo que se trata es de apreciar si el sacrificio de uno de ellos, para salvar al otro, era la única vía adecuada “dentro de los límites de exigibilidad normales en la vida ordinaria”. Los bienes jurídicos que se encuentran protegidos son la vida, la integridad corporal y a libertad. Pueden tratarse de bienes del mismo sujeto o de personas con quien tiene estrecha vinculación. (Felipe Villavicencio Terrerios: “Derecho Penal. Parte General”, Editorial Grijle Import. S.A, agosto 2016, pag.639-641)

5.- CASUÍSTICA .-

Se mencionan como referencia los siguientes casos: a) Cortar la soga en la que están escalando algunos montañistas para así salvarse dos personas, y matarlas, ya que no pueden estar las cuatro personas en la misma soga; b) También está el caso en que dos náufragos sostenidos en una tabla, la que solo puede soportar el peso de uno de ellos y como consecuencia el otro mata para sobrevivir; c) Un barco que está a punto de hundirse, y no se cuenta con salvavidas o medios (botes) suficientes para salvar a todos los tripulantes, entonces se prefiere a niños, mujeres y ancianos, y perecen los demás ocupantes; d) La lectura de un folleto alusivo a la lucha armada bajo amenaza de muerte, constituye una causal de estado de necesidad exculpante, o el que realiza actos de colaboración con el terrorismo, mediando la vis compulsiva, ante la amenaza de sufrir un mal grave e inminente en contra de su integridad física y/o de sus familiares.

6.- ¿COMO PODRÍA PRESENTARSE UN ESTADO DE NECESIDAD EXCULPANTE EN LA PRAXIS MÉDICA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVOS?

Nos  representamos el hipotético caso de dos pacientes contagiados con el COVID 19 (uno de 40 años que no presenta comorbilidades y el otro de 60 que presenta comorbilidades complicaciones) se encuentran en estado crítico y necesitan ingresar con suma urgencia a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para ser conectados a un respirador o ventilador artificial, además del suministro de oxígeno medicinal; pero sucede que dicha unidad médica está abarrotada de pacientes y solamente se cuenta con una cama, un ventilador y un balón de oxígeno. En este caso, los médicos de turno, tendrán que salvar solo a uno de los pacientes, decidiendo hacerlo con el más joven, que no presenta comorbilidades y tiene más posibilidades de recuperarse satisfactoriamente.

Aplicando los presupuestos para que opere dicha eximente de responsabilidad penal a partir del caso propuesto, se advierte que se presentó un peligro actual e inminente que amenazaba la vida de los dos pacientes, con quienes tenían estrecha vinculación por encontrarse bajo su cuidado médico, y ante la falta de camas, ventiladores, oxígeno, tuvieron que tomar una decisión en medio de circunstancias difíciles seguidas de un marcado influjo psicológico que no les permitió actuar de otra manera, decidieron salvar a uno de ellosconforme a sus protocolos éticos establecidos-, alejando al paciente elegido del peligro de muerte en el que se encontraba.

En este orden de ideas, somos de la opinión que no debe imputarse objetivamente el resultado (fallecimiento del paciente de 60 años) a los médicos intervinientes, dado que si bien es cierto se produjo un hecho antijurídico (muerte), sin embargo, lograron proteger un bien jurídico del mismo valor que el sacrificado, excluyéndose de este modo la culpabilidad de su conducta.

Finalmente consideramos que el caso hipotético propuesto podría verse reflejarse en la realidad, mientras no exista el compromiso responsable de nuestras autoridades para superar la crisis sanitaria por la que atravesamos, dado que actualmente no existe capacidad de respuesta de nuestro sistema de salud para hacer frente el avance incontenible del COVID  19, y por el contrario se avecina una catástrofe sanitaria que se caracterizará por el incremento del número de personas contagiadas y fallecidas debido a la falta de camas, ventiladores y oxígeno en las unidades críticas de los hospitales.



Johny Díaz Sosa

Abogado y M. CS.